Ankylozující spondylitida neboli Bechtěrevova nemoc je revmatické autoimunitní onemocnění, které sice nelze vyléčit, ale lze jej léčit. Vzhledem k povaze onemocnění, při kterém dochází k zánětlivému postižení až tuhnutí páteře, případně jiných kloubních spojení, je kromě léčby zásadní i pravidelné cvičení. Jaké konkrétně a jak často, jaké další pohybové aktivity jsou pro pacienty vhodné a na co jiného by si měli dát pozor, popisuje v rozhovoru Mgr. Maja Špiritović, Ph.D., fyzioterapeutka z Revmatologického ústavu v Praze.

Hlavní role fyzioterapeuta je naučit pacienta, jak cvičit

Jak probíhá optimální spolupráce bechtěrevika s fyzioterapeutem? Bývá zpravidla nastavena ihned po diagnostice onemocnění? 

Lékař by měl pacientovi velmi brzy po diagnostice nemoci doporučit fyzioterapii, protože fyzická aktivita je jedním z hlavních pilířů léčby. Pacient pak s poukazem přichází k nám do ambulance Revmatologického ústavu v Praze nebo se objedná jinam. U nás máme více fyzioterapeutů, nikdo z nás není vyloženě specializovaný na Bechtěrevovu nemoc, nicméně všichni víme, jak u konkrétních onemocnění terapii provádět.

Pacientovi při první návštěvě uděláme kineziologické vyšetření, přičemž bereme samozřejmě v potaz stadium onemocnění a od toho se pak odvíjí celá rehabilitace.

Co dál ještě pro stanovení fyzioterapeutického plánu berete v potaz, věk, fyzickou kondici, přání pacienta? 

Samozřejmě všechno z toho zohledňujeme. Pacient zpravidla přijde bohužel s rentgenologickou formou onemocnění, což je třeba v některých případech pozdě. V těchto případech se spíše snažíme o udržování pohyblivosti páteře prostřednictvím posilovacích a protahovacích cvičení. V tomto stadiu je kontraindikované (není možné provádět) manipulovat/mobilizovat páteř (technika pro uvolnění kloubních spojů a zvýšení pohyblivosti páteře), protože je ztuhlá. Naopak pokud má pacient nerentgenologickou formu nemoci, je doporučeno páteř manipulovat a tím zvýšit její pohyblivost.

Dále se samozřejmě přizpůsobujeme aktuálnímu stavu pacienta, pokud je velmi bolavý, musí být rehabilitace postupná, jemnější a zároveň účinná. Na druhou stranu, pokud je ve stadiu, kdy nemá žádné klinické projevy nemoci, je to také jiné.

Hlavní role fyzioterapeuta je především v tom, aby pacienta naučil, jak na sobě sám aktivně pracovat a cvičit, jak se protáhnout atd. Protože má k dispozici nějakých šest sedm společných hodin s námi a pak musí ve cvičení pokračovat sám. Což je důležité provádět každý den, ráno i večer a tak celý život.

Pojišťovny tedy hradí bechtěrevikům jen několik úvodních rehabilitací?

To přesně nevím. Ale musíme si uvědomit, že cílem fyzioterapie je vést pacienty k soběstačnosti, naučit je správně používat své tělo k pohybu, odstranit zlozvyky a naučit je správným pohybovým stereotypům. Také je celkově vést ke zdravému životnímu stylu a fyzické aktivitě. Většina pacientů si nás bohužel plete s masérem a požadují od nás masáže, což pojišťovny neproplácí. U těchto chronických onemocnění je důležité, abychom vyřešili akutní stav pacienta tehdy, když je bolavý. Ale pokud by všichni pacienti neustále chodili na rehabilitaci, tak bychom se nemohli věnovat všem novým případům. Lidé v České republice by ideálně chodili na rehabilitaci neustále, ale úloha fyzioterapeuta je skutečně především v tom, zaučit pacienta, aby si sám aktivně pomohl. Pokud to nezvládá, pak je samozřejmě potřeba, aby k nám jednou za čas přišel. Stejně tak i to, aby jel jednou za čas do lázní.

Zkrácené ohýbače protahovat, ochablé natahovače posilovat

 Kolik času denně by měl pacient s Bechtěrevovou chorobou optimálně věnovat cvičení?

Důležité je vždy cvičit ráno, dokud se nerozhýbe, protože po noci jsou tito pacienti ztuhlí. Dále pak také večer. Tedy ideálně půl hodiny ráno a půl hodiny večer. Ale zároveň u sedavých zaměstnání je optimální se řekněme každou půlhodinu protáhnout, aby člověk neztuhnul. Čím častější aktivita, tím je to lepší, ale na druhou stranu se nesmí ani přehnat.

Jaké cviky pacientům obvykle doporučujete?

Používáme například knihu kolegyně z Revmatologického ústavu PhDr. Andrey Levitové, která společně s MUDr. Markétou Hušákovou vydala knížku Bechtěrevova nemoc. Tato kniha je nejen návodem na aktivní život pacientů s Bechtěrevovou nemocí a průvodcem cvičení, ale obsahuje i řadu dalších cenných informací.

A v čem konkrétně ta cvičení spočívají?  

Velice zjednodušeně řečeno, každý člověk má na sobě extenzorovou (natahující) a flexorovou (ohýbající) skupinu svalů. Pacienti s Bechtěrevovou chorobou jdou obvykle do flexorové polohy, tedy do ohnutí, a mají takový typický postoj. Je tedy potřeba zkrácené ohýbače protahovat a ochablé natahovače, především na zádech a na nohou, posilovat. Samozřejmě se nesmí opomíjet i skupina abduktorů (odtahovače), adduktorů (přitahovače) a rotujících svalů (vnitřní a zevní rotátory). Ale to už vyžaduje obsáhlejší vysvětlení.

Pokud pacienti ještě nemají ztuhlou páteř, tedy nedošlo k jejím srůstům, což je patrné na rentgenovém vyšetření, tak je důležité, aby chodili na mobilizaci a manipulaci celé páteře. Tím jim pomáháme udržovat kloubní vůli, laicky řečeno jim „prokřupeme“ páteř, což se velmi osvědčuje. Ovšem jen tehdy, pokud nedošlo ke ztuhlosti, protože pak by hrozily i zlomeniny páteře a tento způsob terapie je spíše kontraindikován.

Běh ani cyklistiku příliš nedoporučuji

Když bychom se bavily o obecných pohybových nebo sportovních aktivitách, které lze bechtěrevikovi doporučit?

Určitě je důležité, aby se co nejdéle udrželi v pohybu, a to při správném postoji při sedu, stoji a chůzi. Asi nejvíce doporučuji plavání, pokud je prováděno správným stylem, a turistiku. Pokud jde o mladého aktivního člověka, který ještě nemá pokročilé stadium nemoci, doporučuji také lezení. Jde totiž o sport, který posiluje zádové svaly. Taky je samozřejmě dobrá jóga a strečink. Naopak mezi aktivity, které příliš nedoporučuji, patří běh, při kterém jsou velké nárazy na klouby, a cyklistika, při níž je nepříliš ergonomický sed.

Ale zrovna jízda na kole patří mezi oblíbené sportovní činnosti v široké populaci…

Jenže na kole jsme v předklonu a hlava je většinou v záklonu, což odpovídá přesně tomu špatnému postoji při Bechtěrevově nemoci. Já se spíš přikláním k tomu, aby měli bechtěrevici narovnaná záda.

Ovšem jiný fyzioterapeut může říci zase něco jiného.

Důležitá jsou aerobní cvičení i výživa

Napadnou vás nějaké obecné zásady pro správný pohyb bechtěreviků, ať už během cvičení, anebo i v rámci standardního fungování těchto jedinců?

Pro bechtěreviky stejně jako pro běžnou populaci platí například zásady pro ergonomii sedu, kdy by měly být dodržované úhly 90 stupňů. Také je důležité nepreferovat stále stejnou polohu. Je asi na každém, jak toho dosáhne, jaké pomůcky si zvolí atd. Při pohybu je důležité zapojovat všechny svalové skupiny.

U nás v Revmatologickém ústavu pacienty individuálně učíme aktivovat mimo povrchovou skupinu svalů i svaly hlubokého stabilizačního systému, jehož součástí je i bránice. To je podstatné u každého, nejen u bechtěreviků. Také opakujeme základní pravidla, že je potřeba u cvičení nepředsouvat hlavu, nezvedat ramena atd.

Ještě něco vnímáte vy osobně jako prospěšné pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí?

Myslím, že je důležité, aby si tito lidé pohráli s výživou a upravili svou životosprávu. Nemáme pro to zatím vědecky podložené poznatky, nicméně i s ohledem na některá doprovodná onemocnění, například Crohnovu nemoc nebo ulcerózní kolitidu, budou střeva u této nemoci hrát nějakou roli. Taky je důležité se více věnovat aerobním aktivitám. Tím, že pacientům tuhne páteř, tak spolu s ní tuhne i hrudní koš, ve kterém jsou umístěné plíce a srdce. Proto pak může docházet k různým komplikacím, třeba k pneumoniím (zápalům plic). Je tedy důležité co nejvíce udržovat hrudní koš v mobilitě a udržovat pomocí dechových cvičení kapacitu plic.

(lek)