Je to zhruba 10 let, kdy se revmatologové v důsledku nových mezinárodních klasifikačních kritérií začali na ankylozující spondylitidu (Bechtěrevovu nemoc) dívat jinou optikou. Nově se diagnostika této choroby neopírá pouze o známky postižení na rentgenových snímcích, ale také o jiné parametry. Co dalšího se za poslední dobu změnilo v diagnostice a léčbě Bechtěrevovy choroby? Jaké faktory nejvíce ovlivňují, zda dojde k rozvoji těžké formy nemoci? Na tyto i mnohé další otázky odpovídal revmatolog prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., z FN v Olomouci.

Bechtěrevova nemoc se podle některých odhadů týká až 1 % naší populace, tedy zhruba 100 000 osob v České republice. Kolik z nich je přibližně diagnostikovaných?

To je přehnaný počet, tolik osob s Bechtěrevovou chorobou v České republice není, to bychom byli extrémně postižený národ, jde maximálně o polovinu z toho. Něco jiného je frekvence antigenu HLA-B27 (proteinu, který výrazně zvyšuje riziko vzniku nemoci) a něco jiného potvrzená diagnóza. Ale určitě v součtu nejde o 1 % populace, spíše o 0,3 až 0,5 % obyvatel, takže by se mohlo jednat o cca 50 tisíc pacientů v ČR. Ale zhruba polovina pacientů může zůstat nepoznaná.

Čím to je, že se tolik nemocných nedaří diagnostikovat?  

Mohou mít mírné příznaky, které jim nezpůsobují žádné větší potíže, a proto ani nevyhledají lékaře a na chorobu se nemyslí. Anebo jsou ve starším věku, kdy jsou mechanické bolesti zad běžnou součástí života. Nikoho nenapadne, že by za tím mohla být Bechtěrevova choroba, která už je přítomna od mládí. To jsou ty hlavní příčiny.

Zpoždění diagnózy má však i další důvody. Donedávna se diagnostika opírala o známky rentgenového postižení, které značná část pacientů s Bechtěrevovou nemocí v časné fázi nemoci nemá, trápí je pouze bolesti. Podle starších newyorských kritérií ani diagnostikováni být nemohli. Až v posledních letech se nabízí možnost u těchto jedinců klasifikovat nemoc jako tzv. nonradiografickou formu ankylozující spondylitidy.

Dá se tedy říci, že se v posledních letech záchyt nemoci zlepšil?

Dneska lidé, alespoň část populace, chodí k lékaři dříve, a to s mnoha různými obtížemi. Situace se zlepšuje. A navíc je možné diagnostikovat i skrytější formy nemoci, u kterých se radiografické rentgenové změny buď zatím nevyvinuly, nebo se nevyvinou nikdy, protože u části pacientů k rozvoji těchto změn nedochází vůbec.

Nemoc se může objevovat i mimo pohybový aparát  

Mezi typické projevy Bechtěrevovy choroby patří bolest zad především v bederní části páteře a také její ztuhlost. Ovšem neplatí to vždy, některé projevy jsou méně obvyklé. O jaké například jde?

V některých případech bolesti nepostihují páteř, ale například periferní klouby nebo úpony. Nemoc se také může projevovat v jiných orgánech než v pohybovém aparátu. Jde například o uveitidy (zánětlivé postižení části oka – živnatky), idiopatické střevní záněty nebo kožní příznaky, jako je psoriáza. Vzácně se může choroba manifestovat na velkých cévách, srdci, na plicích nebo v oblasti ledvin.

Zažila jsem mladou pacientku, kterou k návštěvě ambulance přiměla mj. nepřirozeně vyhrbená hrudní část páteře, je to obvyklé?

U části pacientů se to může projevit, byť častěji jde o muže. Ovšem obvykle jde o příznak pokročilejšího stadia nemoci.

Mezi významné rizikové faktory pro rozvoj nemoci patří přítomnost již zmíněného antigenu HLA-B27. Ovšem roli hrají i další vlivy, jaké?

Zřejmě zde bude více genetických faktorů než jen antigen HLA-B27. Řada z nich se netestuje, ale jsou zde známky toho, že i jiné geny s sebou nesou riziko rozvoje této nemoci. Taky se to liší populace od populace, v jiných etnických skupinách to může být jinak. Ale je pravda, že HLA-B27 je nejstarším známým genetickým faktorem velice úzce spjatým s touto chorobou. Je nutné poznamenat, že nejde o nic patologického, tento antigen má velké procento lidí, jeho výskyt v české populaci bych odhadoval okolo 5–8 %. U 90 % z nich se žádné onemocnění nevyvine.

Jedinec ani nemusí být nositelem antigenu HLA-B27, ale pokud je přímý příbuzný někoho, kdo Bechtěrevovu chorobu má, je zde větší riziko, že se u něj choroba rozvine. A pak se na to naváže řada dalších faktorů, které mohou nemoc spustit, ale o kterých toho moc nevíme.

Včasný záchyt choroby je nesmírně důležitý 

Do jaké míry ovlivňuje prognózu pacienta fakt, v jaké fázi se podaří nemoc zachytit? Tedy bývá včasný záchyt choroby pro úspěšnost léčby klíčový?

Je to nesmírně důležité. Včasná diagnostika s sebou nese lepší možnost prevence pozdních komplikací choroby. Na druhou stranu někdo může mít špatnou formu choroby, která bude rychle progredovat (zhoršovat se) a ani časná diagnóza nemusí zabránit nepříznivému vývoji nemoci. Ale samozřejmě čím dříve, tím lépe. Pacient může začít cvičit nebo dostat specifickou terapii a v naprosté většině případů platí, že časná diagnóza je pro prognózu pacienta důležitá.

Jaké další okolnosti hrají roli v tom, zda se nemoc rozvine do těžšího stadia?

Především všeobecné vlivy, špatná životospráva, kouření, alkohol, nedostatek odpočinku, nedostatek pohybu, stručně řečeno, pokud pacient na sebe příliš nedbá. Negativně také působí špatná hygiena spánku, spaní na měkkých polštářích a matracích. Tito pacienti by měli spát na pevném podkladu, aby páteř spočívala na pevné opoře a neprohýbala se během spánku. Kromě těchto všeobecných faktorů jde také o ty specifické, které souvisí již přímo s Bechtěrevovou chorobou. Prognózu určuje mimo jiné zánětlivá aktivita choroby, časná přítomnost rentgenových změn, přítomnost komorbidit a dostupnost zdravotní péče. Jde také o vliv cvičení, dostatku pohybu i během práce, kdy je vhodné se vyhýbat sedavým aktivitám, při kterých není možné se protáhnout. Samozřejmě i infekční choroby či úrazy mohou přispět k negativnímu průběhu nemoci.

Jak často se společně s Bechtěrevovou nemocí objevují i jiné autoimunitní choroby?

Imunitně mediované choroby se často pojí dohromady. Je tam velký překryv, až ve 40 %, možná 50 % případů má jedinec s jednou (autoimunitní) chorobou zároveň i nějakou další. Například je celkem vysoké celoživotní riziko, že se u pacientů s Bechtěrevovou chorobou objeví i přední uveitida. Tato nemoc není jen extraartikulární (mimokloubní) manifestací Bechtěrevovy choroby, jde i o samostatnou chorobu. Nespecifické střevní záněty či lupénka jsou chorobou samy o sobě, ale často se mohou s Bechtěrevovou nemocí pojit. Naopak málokdy se Bechtěrevova nemoc pojí s revmatoidní artritidou a také nebývá obvyklá kombinace s diabetem I. typu.

Je obvyklé, že lékař u pacienta s čerstvě diagnostikovanou Bechtěrevovou chorobou zkoumá, zda nemá i jinou autoimunitní nemoc?

Na kožní problémy si zpravidla pacient sám postěžuje. Horší je to v případě střevních zánětů, které mohou být mírné a příliš se neprojevovat. Pokud se neobjeví průjmy, obvykle se přítomnost nemoci nevyšetřuje, koloskopie se v rámci screeningu nemocných s Bechtěrevovou chorobou paušálně neprovádějí. Naopak oční projevy jsou natolik prudké, oko pacienta je extrémně bolestivé, to v podstatě nelze přehlédnout.

Proč na cílenou léčbu nedosáhne více pacientů?

Ví se, proč se nemoc týká častěji mužů?

Tato informace je možná trochu zkreslená. U mužů je častější ankylozující forma nemoci, kdy dochází ke srůstu obratlů dohromady a jsou přítomny typické rentgenové známky choroby. Ale když byl před osmi deseti lety zaveden termín nonradiografické ankylozující spondylitidy, zjistilo se, že jí trpí i ženy častěji, než se předpokládalo. Zatímco dříve se uváděl poměr nemocných žen a mužů 1 : 9, dneska tvoří ženy zhruba třetinu pacientek.

Ženy mají spíše bolestivou formu nemoci bez rentgenových známek, a proto dříve často nebyly diagnostikovány. Naopak muži trpí více ztuhlostí, trochu méně bolestí, ale častěji se u nich zjistí rentgenové známky choroby. Důvody rozdílných projevů mohou být různé, nabízí se pochopitelně vliv hormonů, případně hraje roli rozdílná genetická výbava či rozdílná reaktivita imunitního systému u muže a ženy.

Terapii revmatických nemocí výrazně ovlivnila cílená léčba, dosáhne na ni většina pacientů s Bechtěrevovou chorobou, kteří ji potřebují?  

Myslím, že v porovnání se srovnatelnými zeměmi, jako je třeba Rakousko, nebo s jiným státy západní Evropy jsme na tom trochu hůř, tedy proléčenost je u nás nižší. Ale zase ve srovnání třeba s Polskem nebo s Maďarskem jsme na tom lépe. Optimální to asi není nikde, protože tato léčba je finančně náročná, a proto jsou nastavena určitá kritéria pro alokování tohoto tzv. vzácného zdroje, aby se hradila z veřejného zdravotního pojištění pokud možno spravedlivě. Jednoduše řečeno, aby na ni dosáhli ti pacienti, kteří mají horší a závažnější průběh či formu nemoci. V České republice je zhruba 2600 osob s Bechtěrevovou nemocí na biologické léčbě. Existuje řada pacientů, kteří na (cílenou) léčbu nedosáhnou, protože například nechodí k revmatologovi a jiný specialista ji ani předepsat nemůže. Ale pokud jsou (pacienti) vedeni revmatologem a spějí k úhradovým kritériím (v ČR je stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv ve spolupráci s Českou revmatologickou společností a se zástupci zdravotních pojišťoven), tak by se k léčbě dostat měli.

Pak jsou organizační překážky, které předepsání cílené léčby brání. Například fakt, že revmatologů je v České republice málo, mají dlouhou objednací lhůtu, a proto se k nim pacient nedostane. Některé oblasti jsou vyloženě problematické, například v některých okresech Vysočiny nebo jižních Čech revmatolog vůbec není, lidé jsou často léčeni u praktického lékaře nebo u ortopeda, kteří (jak už bylo uvedeno výše) nemají možnost biologickou léčbu předepisovat a léčí pacienty jinak. Přitom ti lidé by za určitých okolností na (cílenou) léčbu dosáhli. Pak jsou tu stále také finanční překážky, například pacient je sice u revmatologa vedený, ale on má určitý rozpočet na léčbu, který mu umožňuje léčit jen určitý počet pacientů. Takže třeba volí pacienta, který je akutnější, a dotyčného vede na tzv. čekací listině.

Jak velký vliv má při dlouhodobé léčbě optimální cvičení a tělesná aktivita?

To je absolutně nejdůležitější. Pacient musí získat aktivní přístup k chorobě a k životu. Musí se hýbat, především protahovat páteř, protože jinak je léčba málo účinná. Samozřejmě je důležité to nepřehnat, „bechtěrevik“ nemusí být špičkový atlet, to taky není pro něj úplně vhodné. Ale pár desítek minut se věnovat pohybu každý den, vstát dříve, dát si teplou sprchu a procvičit si páteř by se mělo stát součástí každodenního rituálu. Také jsou efektivní rehabilitace, kdy fyzioterapeut pacientovi ukáže správné provedení cviků, aby si nefixoval špatné stereotypy.

Velký význam má také lázeňská terapie, která má v České republice i na Slovensku dlouhou tradici. Zásadní vliv má i v lázních cvičení, ale i správné využití přírodních zdrojů (minerální vody a koupele, radon, léčivá bahna) hraje v léčbě těchto nemocných významnou roli.

(lek)