Většina pacientů trpících revmatickou nemocí hledá cesty, jak se vypořádat s bolestmi. Může nám ulevit teplo? Ovlivňuje revmatickou bolest naše psychika? Jak nám dokážou pomoci lékaři a co můžeme pro zlepšení udělat my sami? Na otázky nám odpověděla MUDr. Marta Olejárová, CSc., z Revmatologické kliniky 1. lékařské fakulty a Revmatologického ústavu.

Chronická bolest může vést k psychickým těžkostem

Jaký je základní rozdíl mezi chronickou a akutní bolestí?

Akutní bolest je přirozený varovný signál, takový alarm, který upozorňuje na hrozící nebezpečí – například úraz nebo náhlé onemocnění. Akutní bolest má tedy zjevnou příčinu. Její intenzita přibližně odpovídá naléhavosti či stupni poškození a nemocného v podstatě chrání a donutí ho vyhledat pomoc. Akutní bolesti se projevují u revmatických onemocnění akutními záněty kloubů, jako je akutní dnavý záchvat (záchvat onemocnění dny) nebo reaktivní artritida, ale třeba také kompresivní zlomeninou obratle u pacientů s osteoporózou.

Jak se u revmatických onemocnění projevuje chronická bolest?

Chronická bolest je jiný problém. Provází různá chronická onemocnění, u nichž příčina, jež ji vyvolává, přetrvává a nejde snadno odstranit. Tato bolest již nemá ochranný varovný smysl, nemocného naopak obtěžuje a zhoršuje kvalitu jeho života.

Ovlivňuje dlouhodobá bolest psychiku pacientů?

Chronická bolest může vést k psychickým změnám, jako jsou deprese či úzkost. Přitom jakékoliv negativní nastavení mysli bolesti zesiluje a vzniká tak začarovaný kruh.

Jak je bolest v případě revmatických onemocnění posuzována? Do jaké míry je vnímání bolesti individuální?

Bolest je subjektivní příznak a nelze ji jednoduše objektivizovat nebo měřit. V praxi se používá hodnocení bolesti pacientem na číselné nebo analogové škále. Při číselném hodnocení pacient zhodnotí bolest například od nuly do desítky, kdy nula znamená, že je zcela bez bolesti. Analogová škála je vlastně úsečka v délce deseti centimetrů, na níž pacient udělá podle intenzity bolesti příslušné znaménko a změří jeho vzdálenost od nuly.

Revmatická onemocnění vyžadují spolupráci několika specialistů

Je v praxi běžné, že o pacienta s revmatickým onemocněním pečují i další odborní lékaři?

Multidisciplinární přístup je základem úspěšné léčby prakticky všech revmatických onemocnění. Základem je spolupráce praktického lékaře a specialisty pro pohybové ústrojí – revmatologa a ortopeda. U většiny revmatických onemocnění je nezbytná i pohybová léčba, kterou vede fyzioterapeut. I ergoterapeut může významně pomoci, zároveň dokáže předcházet funkčnímu pohybovému postižení. Péče psychologa je vhodná u pacientů s psychickými problémy vyplývajícími z nemoci, které mohou ovlivnit osobní a rodinný život nebo práci. Přidružené psychické poruchy, jako depresi nebo úzkost, řeší ošetřující lékař ve spolupráci s psychiatrem.

Jaký je rozdíl v přístupu k léčbě bolesti u revmatoidní artritidy, Bechtěrevovy choroby nebo třeba osteoartrózy? 

Revmatoidní artritida a spondyloartritidy (kam řadíme i zmíněnou Bechtěrevovu nemoc) jsou zánětlivá revmatická onemocnění, tedy základem jejich léčby je tlumení zánětu. U revmatoidní artritidy podáváme tzv. chorobu modifikující antirevmatické léky, které celkově sníží aktivitu zánětu a tím přivodí i úlevu od bolesti a dalších přidružených obtíží. Než se léčebný účinek dostaví, může pacient užívat při bolesti doporučená analgetika, zpravidla nesteroidní protizánětlivé léky (například ibuprofen, diklofenak), které velmi dobře působí právě na zánětlivou bolest.

U spondyloartritid je základem léčby pravidelné cvičení a léčba již zmíněnými nesteroidními antirevmatiky, kterou navrhne revmatolog.

Osteoartróza je oproti tomu degenerativní kloubní onemocnění, kdy dochází ke zhoršení kvality kloubu v důsledku jeho dlouhodobého přetížení a opotřebování. Vlastní příčina rozvoje osteoartrózy se ovlivňuje jen těžko, avšak prostředků na úlevu od artrotických obtíží je celá řada. Používáme analgetika – antipyretika (například paracetamol) nebo nesteroidní protizánětlivé léky, které přinesou bezprostřední úlevu. V léčbě osteoartrózy se dále využívají tzv. pomalu působící léky. Tyto léčivé přípravky působí pomalu, ale mohou přinést dlouhodobou mírnou až střední úlevu. Vhodné léky a nefarmakologické postupy by měl navrhnout ošetřující lékař.

Na jaře mohou být bolesti silnější

Ovlivňují bolest u revmatického onemocnění i změny počasí nebo ročního období?

Bolesti kloubů u chronických onemocnění se skutečně mohou měnit s počasím či ročním obdobím. Například pacienti s osteoartrózou mají větší obtíže na jaře nebo na podzim, kdy se výrazněji mění teploty, ale neplatí to absolutně. Pacienti také často uvádějí, že je jim lépe v teple, například u moře, avšak teplé podnebí a moře mají pozitivní vliv spíše na naši psychiku. Zánětlivá revmatická onemocnění či osteoartróza se v těchto oblastech samozřejmě vyskytují také.

Dokáže tedy revmatickou bolest ovlivnit termoterapie? Kdy pomáhá chlad a kdy naopak může ulevit teplo?

Aplikace tepla nebo chladu je prastarým způsobem tišení bolesti kloubů. U akutních zánětů spojených s akutní bolestí, otokem a horkostí je vhodné postižený kloub chladit, například kryosáčky (chladivé sáčky), avšak nikdy je nesmíme přikládat na holou kůži, jen přes tkaninu.

Prohřívání, které můžeme provádět například ve formě horkých koupelí nebo parafínových zábalů, zase přináší úlevu u chronických bolestí spojených se ztuhlostí.

Bolavým kloubům uleví redukce váhy

Do jaké míry při zvládání bolesti u revmatických onemocnění fungují režimová opatření?

U obézních pacientů s osteoartrózou kyčlí nebo kolen je nezbytným předpokladem úspěšné léčby redukce váhy a platí to i pro ostatní kloubní onemocnění s postižením nosných kloubů dolních končetin.

Jak může pacientům prospět fyzioterapie? Jakou roli hraje pohyb při zvládání bolesti?

Základem léčby osteoartrózy je léčba nefarmakologická. Mimo redukce váhy u obézních pacientů se doporučuje pravidelný pohyb, zohledňující typ a stupeň revmatického onemocnění. Pravidelné cvičení vede ke zpevnění svalů. Kloubům s pevnými svaly se skutečně podstatně uleví. Cvičení působí pozitivně i na oběhové ústrojí pacienta a jeho psychiku. Pohyb současně přináší pohodu a uspokojení, zvyšuje i sebevědomí. Dá se říci, že u pacientů všech věkových skupin se dá navrhnout individuální program pravidelného cvičení. Limitem pohybových aktivit je bolest kloubu. Měli bychom tedy cvičit, chodit či sportovat jen do prahu bolesti. Cvičení je proto vhodné dávkovat častěji a po kratší dobu, kterou pacient ještě zvládne.

Důvěra podporuje léčbu  

Mění se v průběhu let přístup k léčbě bolesti revmatických pacientů? Jaké jsou aktuální trendy?

Základní principy léčby bolesti se mění jen mírně, v posledních desetiletích je mnohem větší pozornost věnována i nežádoucím účinkům analgetik a optimalizaci jejich podávání, tak aby přinesla lepší efekt s menším rizikem. Během posledních let byla registrována i nová analgetika, avšak současným trendem v léčbě bolesti je především kombinace různých léků s odlišným mechanismem účinku. Kombinace různých léčiv se synergickými mechanismy účinku poskytuje účinnější analgezii při snížených dávkách jednotlivých látek, což vede i k omezení nežádoucích účinků. Fixní kombinace s optimálním poměrem účinných látek zjednodušují dávkování. Opatrnější je přístup k léčbě silnými opioidy, kde by dávka měla být postupně redukována a délka jejich užívání by neměla u revmatických bolestí překročit jeden rok.

Jaké další faktory mohou bolest u revmatických onemocnění ovlivňovat?   

Je třeba počítat s tím, že bolest je subjektivní příznak a léčba bolesti je silně ovlivněna tzv. placebo efektem, tedy pokud pacient léčbě věří a přeje si ji, je efekt léčby lepší než u pacienta, který léčbě nedůvěřuje nebo se jí obává. Efekt placeba může dosahovat u revmatických onemocnění až 60 %, to znamená, že pokud pacientům podáme prázdnou pilulku, až 60 % bude spokojeno. S tím pracují různí neseriózní výrobci a distributoři „zázračných“ látek pro léčbu bolestí kloubů. Doporučuji proto dát na radu lékaře či farmaceuta.

Jak by měl vypadat ideální vztah mezi revmatologem a pacientem při rozhodování o léčbě? Měl by pacient mít možnost volby, jak léčit nemoc samotnou i související bolesti?

Důvěra pacienta a jeho přání léčit se jsou velmi významnými faktory úspěchu. Zejména na začátku onemocnění, při stanovování diagnózy, musí lékař pacientovi náležitě vysvětlit podstatu jeho onemocnění, nastínit jeho pravděpodobný průběh a možnosti léčení. Měl by také upozornit na to, jak by se choroba mohla vyvíjet, pokud by se pacient neléčil. Pacient by měl po tomto poučení o navržené léčbě přemýšlet, měl by otevřeně vyjádřit svůj názor, obavy i námitky, které s ním lékař opět prodiskutuje. Těmto informacím je třeba věnovat dostatek času a vracet se k nim i opakovaně, neboť je jasné, že pacient nemůže napoprvé vše vnímat a vše si pamatovat. Vhodné jsou i různé edukační brožurky od renomovaných autorů, které pacientovi poskytnou další informace. Prakticky všechna nová doporučení pro léčbu revmatických onemocnění začínají doporučením, že by léčba měla být navržena na základě sdíleného rozhodnutí lékaře a pacienta. A ono to pak opravdu funguje mnohem lépe.

Co byste na základě svých zkušeností pacientům poradila na závěr?

Vždy je třeba poradit se s lékařem o příčině bolesti a možnostech jejího ovlivnění ve vašem konkrétním případě. Doporučuji nepodceňovat první příznaky onemocnění, aby mohlo být včas rozpoznáno a léčeno. Pacient by si měl také klást otázku, co je pro zvládání bolesti ochoten udělat on sám – zhubnout, cvičit. Protože snažit se musí jak lékař, tak i pacient.

(nik)

Box: Jak poznám bolest u revmatických nemocí

Bolesti pohybového aparátu v současnosti trápí velkou část populace a mívají velmi různorodé příčiny. Například bolesti kloubů mohou být způsobené artrózou, osteoporózou, přetížením v důsledku nadměrné (nesprávné) pohybové aktivity či právě zánětlivými revmatickými nemocemi – například revmatoidní artritidou nebo ankylozující spondylitidou (Bechtěrevovou nemocí).

• U revmatoidní artritidy jde mj. o bolest zápěstí a malých kloubů na rukou a na nohou a kolen spojenou s otokem a ztuhlostí.
• U Bechtěrevovy choroby trápí jedince zejména bolest dolní části zad, a to převážně v noci či při delší nečinnosti, pohyb od nemoci ulevuje.

Pokud bolesti trvají delší dobu, je vždy nutné vyloučit jejich možný revmatický původ, protože včasná diagnostika a léčba můžou výrazně ovlivnit průběh tohoto onemocnění.

Zdroje:

https://zdravi.euro.cz/leky/5-nemoci-ktere-zpusobuji-bolesti-kloubu/

https://www.revmaticke-nemoci.cz/co-je-revmatoidni-artritida

https://www.revmaticke-nemoci.cz/co-je-bechterevova-nemoc